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Caso de admisión de empleo Questionairre

Nos gustaria que llene por completo este Formulario de Primera Consulta para poder asistirle y evaluar su caso. Al evaluar o revisar su caso no significa que Wagner & Jones LLP esten de acuerdo en que lo van a representar como sus abogados. Solamente estamos de acuerdo en evaluar los hechos que usted nos a presentado con su respuestas en este formulario de consulta y tratar de determinar si lo podemos asistir.

Email:

Nombre

Quien lo Recomendo

Domicilio de su hogar:

Ciudad

Estado

Codigo Postal

Fecha de Nacimiento

Telefono de su hogar

Telefono de su empleo

Numero Celular

Contra quien quiere abrir su demanda (Nombre de la compañia o patron)

Domicilio

Telefono

Su puesto en el empleo

Cuantos empleados de tiempo completo trabajan en este lugar?

Fecha que empeso a trabajar para esta compañia o patron?

Fecha de Terminación

Fue Voluntario SiNo

Salario

Cual fue la razon que usted cree que lo terminaron?

Cual fue la razon que le dieron a usted para terminarlo (si se lo dijeron por escrito por favor proporcione una copia de lo dicho)

Cual es la naturaleza de su demanda?

Acoso Sexual

Descriminacion Sexual

Descriminacion Racial

Descriminacion de Religion

Descriminacion por Embarazo

DeScriminacion por Edad

Descriminacion por Origen Nacional

Terminación Ilegal

Negarse a cometer un acto ilegal

Informante

Preferencia Sexual

Salario/Reclamo de horas extras

Incapacidad/Descriminacion Medica (Proporcione reportes medicos donde indiquen su condición medica, limitaciones y acomodos disponibles)

Nombre y puesto de empleado(s) por quien fue acosado o descriminado

Nombre y direcsion de los testigos de estos hechos

Algunas otras victimas

Fecha cuando empezo el acoso o descriminacion

Fecha que termino el acoso o descriminacion

La primera fecha que usted se quejo con la administración o persona encargada.

Nombre y puesto de la persona con quien usted se quejo

Que sucedio despues de su queja?

Su queja fue por escrita SiNo

Alguna vez le prometiero un puesto permanente? SiNo

Por quien?

Puesto?

Despues de su terminacion en que fecha volvio usted a trabajar de nuevo?

Quien es su actual patron o compañia para la que trabaja?

Cual es su sueldo actual?

Se a declarado en bancarota o piensa hacerlo? SiNo

A usted entablado alguna queja con el Department of Fair Employment and Housing, Equal Employment Opportunity Commission, Department of Labor, or Labor Commissioner? SiNo

Si responde que si, con cual agencia y que fecha?

A recivido la carta “Right to Sue” (Derecho a Demandar) departe de esta agencia? SiNo

Si responde que si, que fecha tiene la carta y de que agencia?

A usted aplicado para beneficios de Worker’s Compensation (Compensación al Trabajador)contra el patro o compañia? SiNo

A usted aplicado para beneficios de Unemployment (Desempleo)? SiNo

A usted consultado anteriormente con alguno otro abogado este asunto? SiNo

Si responde que si con quien y cuando?

Sabe usted de alguna acción ilegal en la que este involucrado su patron o compañia? SiNo

Se quejo usted con alguien? SiNo

Si su respuesta es que si con quien?

Hay algun acuerdo/contrato por escrito entre usted y el patron (Si la respuesta es que si proporcione una copia) o compañia? SiNo

Fue miembro(a) de alguna union mientras estaba en este trabajo? SiNo

Recivio udsted cartas de recomendación, elogios, indeminizaciones, pago extra por su rendimineto, o aviso desciplinario, advertencias o descenso? (Si recivio alguno de estos explique con detalle)

Tiene udsted una reclamacion por no pagarsele tiempo de lonche, tiempo extra, de vacacion, enfermo/a, o quebradas? SiNo

Por favor dar una breve declaracion explicando con detalle los hechos que forman la base de su demanda en contra de su patron o compañia actual o anterior. (Tambien proporcione declaraciones de testigos si estan disponibles)

Tengo el conosimiento y entendimiento que Wagner & Jones no son mis abogados y no han tomado el cargo de representarme hasta este momento.

Fecha:

Wagner & Jones LLP

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